68岁男子，因为呕血3小时急诊入院。
呕血，是很常见的症状，往往意味着病情危重。上一个呕血的病人，刚过床就狂呕血不止，整个病床都是血，输血都来不及，失血性休克死亡。
这个呕血的患者，相对来说比较平缓。
啊伯，从什么时候开始呕血的，我问他。
他脸色稍苍白，典型的贫血面容，估计呕血不少。床头的心电监护看到心率120次/分，血压100/60mmHg。这个血压，对于有高血压的患者来说，是很低的了，一定要警惕已经发生失血性休克可能，我内心思忖。
早上吃了个炒饭，就开始呕血。老伯边说边整理自己的衣领，衣领上血迹斑斑，估计进展迅速，还来不及换一件衣服就过来医院了。
您是呕血呢，还是咳血啊，这是不同的啊，如果是咳嗽的时候出血，那就是呼吸道破损出血，如果是呕吐的时候出血，那就是消化道的出血。我给他解释，担心他搞错了。把呕血、咳血（咯血）搞错的情况时有发生，容易造成误诊。
呕血，呕血，他接连说了两次呕血，我确定是从胃里面出来的，因为有点恶心，想呕，他说。
有吐出食物残渣么，我进一步问。如果有，那就可以认为是呕血，而不是咳血。
有的，有的，早上刚吃的炒饭就吐了很多出来。他点头说。
恩，这样说的话，的确是呕血。我暗自嘀咕。
呕血，一般是上消化道出血，最常见的原因有两个，一个是消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）出血，另一个是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。
还有一个，胃癌。
这个年纪的中老年人，绝对不能放过胃癌的诊断。
平时有没有经常腹痛、恶心、反酸、腹胀等不舒服？我问他。如果有，那就要怀疑是胃溃疡、十二指肠溃疡可能，因为这些疾病平时就会有这些不舒服，呕血只是其中一个表现而已。
他没等我说完，就一个劲地摇头，说平时身体挺好，没有胃炎，我知道你说的是胃炎胃溃疡等等，刚刚在120车上医生就问过我的，没有，真的没有。
我点点头，继续问他，有没有肝炎，比如乙肝、肝硬化等等疾病。
肝硬化的患者，可能会有食管胃底静脉曲张，这些静脉平时是流入肝脏的。一旦有肝硬化，静脉流入就很困难了，于是这些静脉里面血液淤积，最终导致曲张，如果某一刻吃了粗糙坚硬的食物，有可能刮破这些静脉，从而引起大出血，表现为呕血。
但他不像肝硬化的患者，看起来不像。肝硬化的患者，多数会有比较典型的肝病面容，脸色黝黑，没有光泽。但他没有。
果然，他说他从来没有乙肝，也没有肝硬化。去年体检了，都是正常的。
好吧，不管怎么说，安排一个胃镜看看。我说。
我不做胃镜，听说胃镜很难受的。这老头突然嘟起嘴，拒绝了我的建议，有点可爱，又有点让我生气。
我说可以做无痛胃镜，你这个情况可以麻醉做的，不会很难受，睡一觉起来就做完了。我给他解释，力劝他做胃镜。做胃镜不单只可以看有没有胃溃疡，还能看有没有食管胃底静脉曲张破裂，更加可以看到有没有胃癌。
我不是故意吓唬他，事实上胃癌的确是我们必须排除的一个疾病。一个既往体健的中老年人，突然有呕血，肯定要排除胃部的为啊，再说，胃镜如果看到有活动性出血，还可以直接胃镜下治疗，比如套扎止血。
最终他被我说服了。
当天没有继续呕血，经过评估，送内镜室做了胃镜。结果很快回报，浅表性胃炎。
慢性浅表性胃炎，很多人做胃镜都可能发现的，问题不大。我跟他解释，让他不用担心。
胃镜没有发现胃溃疡，没有十二指肠溃疡，没有食管胃底静脉曲张破裂，也没有胃癌，没有食管损伤，没道理啊。
难道是胆道出血？
或者是中消化道出血？比如肠道血管畸形导致的出血、呕血？
前段时间有个呕血的年轻人，三次剖腹手术探查，4次血管介入造影都没有找到呕血的原因，后来第5次介入血管造影才看到是肠道出血，出血量大导致了呕血和便血，教训深刻。
眼前这个老年人，到底什么原因导致的呕血呢？
主任查房的时候也陷入了思考，还提出了一些较为少见的原因。还是建议做个血管造影，如果发现有血管破裂，还可以马上栓塞止血。
不管什么原因，反正目前没有出血了，估计血是暂时止住了。可以继续目前抑制胃酸分泌、止血等治疗。主任个了批示。
没想到第二天查房时，患者又呕了一滩血。
刚换的被单，又被染红了一片。
这次被我亲眼见到的呕血，有点奇怪，我问他吃早餐了没有，听说1个小时前刚吃了两碗粥。但这滩血并没有食物残渣。这不大像典型的呕血啊。我犹豫了一下，让护工阿姨帮忙换了被单。
该不会是鼻腔出血吧，鼻腔后部出血，未必会从鼻孔流出来，有可能血液倒流到咽喉，刺激恶心，然后吐出来，以为是呕血，其实是鼻出血！所以没有混杂着食物残渣。
于是我用手电筒仔细观察了他两侧鼻孔，但没有异常发现。
为了看的更准，我请了耳鼻喉科的医生，给做了个鼻咽镜。如果是鼻出血，即便不是活动性出血，通过内镜还是能看到端倪的。
很可惜，并没有鼻出血。
该不会是出血停止了，所以看不到出血灶吧，我问耳鼻喉科医生。
一般不会，而且他出血不久，按理来说如果是鼻后腔出血，应该可以看到出血灶的。
好吧，不是鼻出血。
回到病房，我准备起身走开，他喊住我，说医生，又来了。他这会有点紧张了，毕竟查了那么久都不知道是哪里出的问题。
又呕了一点血，但这次量不多，不能说是呕，应该说是吐，只有几小口，就跟吐痰一样，他用痰盂接住了。
看到这个场景，我才恍然大悟！
这肯定不是呕血，真正的呕血是指食管、胃、肠道出血引起的呕吐带血，那种动作会比较剧烈的，绝对不是这样轻轻松松吐出来的，这是吐血，不是呕血。
我立住了，盯着他一排牙齿，这老头还有吸烟的，牙齿残次不齐，又黄，不怎么好看。
这两天有刷牙么，我问他。
刷什么牙，没这个习惯，都是漱漱口就算了。他眯着眼睛笑了笑，似乎忘记了刚刚还在吐血这件事。
你把嘴张开，我好好看看。我戴上口罩，拿出手电筒。
他虽然有点疑惑，但还是比较配合。啊的一声，张大了口。我电筒照进去，绕了一圈。
妈的，果然，左上方最里面那个牙齿附近，血迹斑斑，似乎还有凝血块！
老伯，您这个不是呕血啊，您这个是牙出血啊！我缓缓地说，你里面那个牙齿烂掉了，还在渗血呢。
是么，难怪这几天吃东西有点血腥味，我还以为是呕血引起的呢。他说。
当天我就联系口腔科，让他去口腔科看了。
没错，就是牙齿的问题。牙周明显溃疡伴有出血。
想起这个病例就觉得脊背发凉。如果不是多留一个心眼，这个病人就要进一步做血管造影、CT、胶囊内镜等等一系列检查了。
有时候，诊断还需要一点运气。当然，细心观察也是最为重要的。